Digitale verwijzing

Dien een verwijzing in voor uw patiënt bij Keiro. Wij nemen binnen 1 werkdag contact op.

Uw gegevens

Naam verwijzer

Type verwijzer

Praktijk

E-mail

Telefoon

Patiëntgegevens

Naam patiënt

Geboortedatum

Telefoon patiënt

E-mail patiënt

Klinische informatie

Verwijsreden en klacht

Urgentie

Normaal

Binnen 2 weken

Verhoogd

Binnen 1 week

Urgent

Binnen 48 uur

Aanvullende informatie

Uw verwijzing wordt versleuteld verzonden en verwerkt conform de AVG. Wij nemen binnen 1 werkdag contact op met de patiënt.